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  • Nombre y Apellido del titular del Plan
  • Número de DNI del titular del Plan
  • Número de Grupo y Orden de su contrato
  • Número de Solicitud de adhesión
  • Cantidad de cuotas a Licitar y monto total de la licitación (multiplicar la Cuota Pura por la cantidad de cuotas a licitar)
  • Mes del ACTO de adjudicación en el que esta licitando
  • Firma y Aclaración
  • Teléfono de contacto / email